문신 기록문신 동의서 · 시술 기록지 양식 무료 인쇄
보건복지부 「문신 시술 표준지침」 서식 1~4호를 A4 한 장씩 옮겼어요. 가입 없이 인쇄하거나, 인쇄 창에서 "PDF로 저장"을 고르면 파일로 받아요.
같은 서식을 태블릿으로 받아요. 손님은 화면에 서명하고, 염료 · 바늘은 재료함에서 골라 제조번호까지 채워져요. 시행일 전까지 무료예요.
이용자 건강상태 확인서
| 이용자 | 성명 | 성별 · 생년월일 | ||
|---|---|---|---|---|
| 시술(예정)부위 | 시술(예정)일 | |||
| 응급 시 연락처 | 성명 | 전화 · 관계 |
| # | 질문 | 답 | 내용 |
|---|---|---|---|
| 1 | 문신을 받은 경험이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 2 | 문신 후 이상 증상(염증 · 부기 · 변색 등)이 있었습니까? | □예 □아니오 | |
| 3 | 문신용 염료에 알레르기(발진 · 가려움 · 부기 등)가 있었습니까? | □예 □아니오 | |
| 4 | 시술 부위에 상처 · 염증 · 발진 · 기타 피부 이상이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 5 | 최근 3개월 이내 피부과 치료(염증 · 건선 · 습진 · 아토피 등)를 받았습니까? | □예 □아니오 | |
| 6 | 켈로이드가 있거나, 잘 붓거나 과민반응을 보인 적이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 7 | 알레르기 물질(금속 / 약 / 알코올 / 라텍스 등)이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 8 | 진단을 받고 약물 치료 중인 질병이 있습니까? □뇌졸중(중풍) □심근경색/협심증 □고혈압 □당뇨병 □고지혈증 □폐결핵 | □예 □아니오 | |
| 9 | 혈액매개감염병(B형 · C형 간염, AIDS 등)으로 진단 · 치료 중입니까? | □예 □아니오 | |
| 10 | 떨림 · 실신 경험이 있거나, 뇌전증 등 뇌신경계 질환이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 11 | 오늘 아픈 곳이 있거나 발열 · 오한 · 심한 피로감이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 12 | 복용 중인 약(항응고제 · 아스피린 · 면역억제제 등)이 있습니까? | □예 □아니오 | |
| 13 | 최근 24시간 이내 음주를 하였습니까? | □예 □아니오 |
본인은 위 내용을 사실대로 기재하였으며, 건강상의 이유로 시술이 거부 또는 중단될 수 있음을 이해하였습니다.
년 월 일
문신행위 동의서
| 이용자 | 성명 | 생년월일 | ||
|---|---|---|---|---|
| 연락처 | 성별 | |||
| 주소 | ||||
| 응급 시 연락처 | 성명 | 전화 · 관계 | ||
| 문신행위 | 시술부위 | 시술(예정)일 | ||
본 동의서는 문신행위로 인하여 발생할 수 있는 부작용, 후유증, 사후관리 방법 및 유의사항 등을 안내하고 이용자의 자발적인 동의를 얻기 위한 것입니다.
- 문신행위의 방법 및 과정에 대하여 시술자로부터 충분한 설명을 들었습니다.
- 문신행위 후 발생 가능한 부작용, 후유증, 사후관리에 대하여 시술자로부터 충분한 설명을 들었습니다.
- 문신행위 전후 이용자가 준수하여야 할 유의사항에 대하여 시술자로부터 충분한 설명을 들었습니다.
- 문신행위는 이용자의 자발적 의사에 따릅니다.
- 성명, 연락처 등 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하며, 해당 정보를 관련 법령에 따라 일정 기간 보관해야 함을 설명 들었습니다.
※ 이용자는 문신행위 동의서 사본의 발급을 요청할 수 있으며, 시술자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부할 수 없습니다.
본인은 「문신사법」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위 내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 자발적인 의사로 문신행위에 동의합니다.
년 월 일
미성년자 문신행위 동의서
| 미성년자 | 성명 | 생년월일 | ||
|---|---|---|---|---|
| 전화 · 성별 | 주소 | |||
| 보호자 | 성명 | 생년월일 | ||
| 관계 · 전화 | 주소 | |||
| 문신업소 | 명칭(상호) | 연락처 | ||
| 문신행위 | 시술부위 | 시술(예정)일 |
본인은 「문신사법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 해당 문신행위의 영구성, 제거의 어려움 및 잠재적 부작용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다. 이에 본인은 미성년자의 보호자로서 미성년자에 대하여 문신행위를 하는 것에 동의합니다.
년 월 일
- 미성년자 신분증 (학생증 · 여권 · 청소년증 · 주민등록증 등) : 미첨부
- 보호자 신분증 (주민등록증 · 운전면허증 · 여권 등) : 미첨부
- 관계 확인 서류 (가족관계증명서 · 후견등기사항증명서 등) : 미첨부
문신행위 기록지
1. 문신업소 정보
| 문신업소 | 명칭(상호) | 대표자 성명 | ||
|---|---|---|---|---|
| 시술자 | 성명 | 면허번호 |
2. 이용자 정보
| 성명 | 성별 | ||
|---|---|---|---|
| 생년월일 | 전화번호 | ||
| 주소 | |||
| 건강상태 및 특이사항 | |||
3. 시술 정보
| 시술일 | 시술 부위 | ||
|---|---|---|---|
| 범위(가로×세로) | |||
| 바늘 | 제조사 | 제품명 | 종류 |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
| 일반의약품 | 제조사 | 제품명 | 제조번호 |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
| 염료 | 색상 | 제조사 | 제품명 | 제조번호 | 사용량(mL) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
※ 희석 · 혼합 시 원액 기준으로 적는다
「문신사법」 제18조에 따라 위와 같이 문신행위 내용을 기록하였으며, 기재된 사항이 실제 시술 내용과 일치함을 확인합니다.
년 월 일
서식마다 무엇을 적나
- 1호 문신행위 동의서 — 이용자 정보, 시술 부위 · 날짜, 설명을 들었다는 다섯 가지 확인과 서명. 손님이 원하면 사본을 줘야 해요
- 2호 문신행위 기록지 — 업소 · 시술자, 이용자와 건강상태, 시술일 · 부위 · 범위, 바늘 · 일반의약품 · 염료(색상마다 제조번호 · 사용량)
- 3호 미성년자 문신행위 동의서 — 보호자 정보와 서명, 미성년자 · 보호자 신분증과 관계 확인 서류 첨부
- 4호 이용자 건강상태 확인서 — 문신 경험 · 알레르기 · 피부 상태 · 복용 약 등 13가지 질문. 혈액매개감염병 · 뇌신경계 질환 · 항응고제는 의료기관 소견서를 확인해요
시술 뒤 손님에게 드리는 사후관리 안내문과 출입구에 붙이는 게시 안내문은 사후관리 안내문 인쇄에 있어요. 법이 정한 의무와 처벌은 문신사법 정리에 있어요. 시행규칙 서식이 나오면 이 양식도 맞춰 고쳐요.